SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA COMUNICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

Pais: Provincia, Estado o Distrito: Argentina   Tipo de evento adverso:      Evento adverso farmacológico    Falta de eficacia   Datos del paciente:   Apellido:   Nombre:   Peso:      Edad:      Sexo:      Descripción del evento adverso (incluyendo su duración)	Exámenes complementarios relevantes (con fecha):   Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes (alergia,semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.):   Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)   Resultado (marque las necesarias)      Requirió tratamiento    Riesgo de vida      Recuperado ad integrum    Malformación      Recuperado con secuelas    Otro      No recuperado aún    Muerte; fecha:      Desconocido // día / mes / año      Requirió o prolongó su hospitalización

Medicamento (escriba en primer lugar el producto sospechoso) Nombre Genérico Nombre Comercial Dosis, frecuencia y vía de admin. Comienzo Día/Mes/Año Final Día/Mes/Año Indicaciones de uso Fecha vencim. N° de lote o serie

´   ¿La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?                                          Si      No      No sabe        ¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento adverso                                          Si      No      No sabe            Fecha comienzo del evento: Fecha de este reporte:              //          día / mes / año          //          día / mes / año	Datos del comunicador del evento adverso (optativo):     Nombre y apellido:     Lugar de trabajo:     Dirección:     Profesión:     Tel/fax:     E-mail: