INSTRUCTIVO

Informacion de Eventos Adversos

País : ARGENTINA

Provincia:

Localidad:

Datos del Paciente :

Nombre y Apellido:

Peso : . Edad :

Sexo:

Fecha comienzo del evento :

Exámenes complementarios relevantes:

Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes

Medicación concomitante:

Resultado:

Requirió tratamiento
Recuperado ad integrum
Recuperado con secuelas
No recuperado aún
Desconocido

Requirió o prolongó su hospitalización
Riesgo de vida
Malformación
Otro
Aborto
Muerte; fecha :

Informacion del Medicamento Sospechado


Medicamento o material tecnológico biomédico
Generico:
Nombre Com.
Codigo ATC
Fecha de Venc.
Nro. de Lote o Serie
Dosis Diaria
Frecuencia
Vía de adm.
Duración de la Adm.
Fecha comienzo de la Adm.:
Fecha fin de la Adm.:
Indicaciones de Uso
La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso ?
La reexposición al medicamento sospechado generó el mismo o similar evento adverso ?

Informacion del Reporte


Tipo de evento adverso :

Fecha de este reporte :
Descripcion del Evento Adverso:

Informacion del Notificador


Apellido :
Nombres :
Lugar de trabajo :
Tipo de Notificador :
Dirección :
Localidad :
Profesión :
Telefono :
Fax :
E-Mail :