Sistema Nacional de Farmacovigilancia
 
Comunicación de Eventos Adversos

País : ARGENTINA
Provincia, Estado o Distrito :

Tipo de evento adverso :
¿ Sospecha falsificación del medicamento ?
Datos del Paciente :
Apellido :
Nombre :
Peso :     Edad : Sexo :
Descripción del evento adverso (incluyendo su duración)

Exámenes complementarios relevantes (con fecha) :
Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes (alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo)
Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas) :

Resultado (marque las necesarias) :

Requirió tratamiento
Recuperado ad integrum
Recuperado con secuelas
No recuperado aún
Desconocido
Requirió o prolongó su hospitalización
Riesgo de vida
Malformación
Aborto
Otro
Muerte; fecha :  

Medicamento o material tecnológico biomédico (escriba en primer lugar el producto sospechado)

Gener./N. Com. Dosis, frecuencia y vía de adm. Comienzo (dd/mm/aaaa) Final (dd/mm/aaaa) Indicaciones de Uso Nro. de dosis Fecha de Venc. (dd/mm/aaaa) Nro. de Lote o Serie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

¿ La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso ?
¿ La reexposición al medicamento sospechado generó el mismo o similar evento adverso ?
Fecha comienzo del evento :
 
Fecha de este reporte :
 
Datos del Comunicador del evento adverso :


Nombre y Apellido :

Lugar de trabajo :

Dirección :

Profesión :

Tel./Fax :

E-Mail :

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